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Publication CICR 1994 réf. 0570 Blessures de guerre : principes de prise en charge chirurgicale : principes et pratiques de la prise en charge chirurgicale de plaies produites par des missiles ou des explosions  La plaie est la préoccupation principale du médecin face à un patient victime d'une mine, blessé par balle ou par fragment métallique. Le but de cette brochure est d'aider les médecins, militaires ou civils qui doivent prendre en charge et traiter les plaies des blessés de guerre. CICR, Genève, 1994, 44 p., photogr., 16 x 23 cm, français, anglais, espagnol, arabe, portugais / Prix CHF 5,- / réf. 0570 / Aussi disponible en ligne
Texte intégral
Contents: AVANT-PROPOS La préoccupation principale du médecin confronté à une personne victime d'une mine, blessée par balle ou par un fragment métallique, est la plaie: qu'en faire, et comment la soigner au mieux? Le but de cette brochure est d'aider les médecins, militaires ou civils, qui doivent prendre en charge et traiter les plaies de guerre pénétrantes. L'absence de moyens de traitement et d'établissements médicaux adaptés pour les blessés de la guerre ont été à la base de la fondation du Comité international de la Croix-Rouge et de la signature de la première Convention de Genève, en 1863. Aujourd'hui, le CICR s'efforce de promouvoir les Conventions de Genève de 1949 et leurs Protocoles additionnels de 1977, visant à protéger toutes les victimes de la guerre: les blessés, les naufragés, les prisonniers et la population civile. Au cours des dernières années, la prise en charge chirurgicale primaire des victimes de la guerre, qu'il s'agisse de combattants ou de la population civile, a pris une place de plus en plus importante au sein des activités du CICR. Cette brochure représente un consensus d'opinions des chirurgiens travaillant pour le CICR; elle est offerte dans un esprit de partage, afin d'améliorer le traitement de tous les blessés de la guerre. Dr Rémi Russbach, Médecin-chef, CICR. Chapitre 1 : PRINCIPES DE BASE Introduction Cette brochure est destinée à tout médecin qui pourrait être amené à soigner des blessés de guerre au sein d'un hôpital. Elle regroupe les éléments chirurgicaux de base nécessaires au traitement des blessures de guerre et a été conçue de manière à faciliter les prises de décision. La prise en charge des blessés de guerre, dès l'instant de la blessure jusqu‘à la sortie de l'hôpital, met à contribution un grand nombre de personnes travaillant au sein d'un système. Le système est plus important que les individus concernés. A l'hôpital, les blessés sont soignés par une équipe, le médecin ne pouvant fonctionner efficacement sans le soutien de l'équipe. En cas d'organisation inadéquate ou insuffisante au sein de l'hôpital, la prise en charge des blessés sera défaillante. Le travail en équipe et la coopération sont essentiels.
Le rôle du médecin est de tarir l'hémorragie, de réparer les structures vitales ou de rétablir les fonctions vitales et, dans tous les cas, de prévenir les complications infectieuses. Toutes les blessures de guerre sont contaminées.
L'importance de l'excision chirurgicale est directement liée au volume du milieu de culture.
Ces faits sont à la base des principes fondamentaux du traitement chirurgical des blessures de guerre: Définitions Le terme incision signifie couper dans du tissu sain, et est utilisé lorsqu'un chirurgien élargit une plaie en coupant dans du tissu sain afin d'améliorer son appréciation visuelle de la plaie, ou pour réduire la compression tissulaire. Le terme excision signifie ablation, et est utilisé lors de l’ablation chirurgicale de tissus nécrosés ou souillés. Note sur le mot « débridement »: Le terme « débridement » a été omis volontairement. En effet, dans le langage anglais courant, il signifie maintenant la prise en charge par les chirurgiens des blessures de guerre. Compte tenu du fait que les chirurgiens effectuent de nombreux gestes différents lorsqu’ils sont face à une blessure de guerre, et dans un but de clarté du texte, ce terme a été omis. Il est d'origine française, et signifie suppression d'une bride et, par extension, ouverture large d'une plaie ou d'un foyer purulent. L’incision, en application aux blessures de guerre, a été traditionnellement pratiquée en tant que telle pour permettre l'écoulement du pus, et accessoirement, pour réduire la compression tissulaire.
Le meilleur « antibiotique » est l'excision correcte des plaies.
La surinfection est pratiquement inévitable, lorsque de la boue ou de la terre projetée dans la plaie par l'explosion d'une mine n'est pas complètement excisée. La gangrène gazeuse, le tétanos, et l'infection à streptocoques pyogènes représentent les surinfections les plus graves, conséquence d'une abstention thérapeutique ou de traitements inadéquats. POINTS PARTICULIERS:
VISEZ LA PERFECTION DÈS LA PREMIÈRE INTERVENTION: LA PREMIÈRE INTERVENTION CHIRURGICALE EST LA PLUS IMPORTANTE POUR UNE GUÉRISON RAPIDE ET NON COMPLIQUÉE, ET DÉTERMINE L'ISSUE FINALE. NE PENSEZ PAS QUE LA CHIRURGIE DE GUERRE EST SIMPLE. PRÉVOYEZ LE PLAN ET LES OBJECTIFS. COMPRENEZ BIEN QUE LE BUT PREMIER DE LA CHIRURGIE DE GUERRE EST DE MINIMISER LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES. DANS LES BLESSURES FRAÎCHES, UNE SURINFECTION POSTOPÉRATOIRE EST DUE À UNE CHIRURGIE PRIMAIRE INCOMPÈTE. LE CHIRURGIEN FAIT PARTIE D’UNE ÉQUIPE. Chapitre 2 : TYPES DE BLESSURES Les plaies pénétrantes sont provoquées par des balles, des fragments métalliques provenant de bombes, d'obus, de roquettes ou de grenades, ou sont la conséquence directe d‘une explosion sur les tissus. Les lésions tissulaires proviennent du transfert d'énergie du missile aux tissus qui freinent sa progression. La vulnérabilité à ce type de traumatisme varie selon les tissus. Le médecin confronté à un patient blessé doit se préoccuper des conséquences plutôt que de considérations théoriques sur la vitesse de déplacement des projectiles. Balles Les trajectoires simples sont causées par des balles provenant d'armes à poing ou de fusils d'assaut (balles en fin de trajectoire). Ces balles sont dangereuses uniquement lorsqu'elles touchent des structures vitales; leur pouvoir lésionnel est faible. Les fusils d'assaut tirent des balles à grande vitesse initiale, si bien que leur potentiel lésionnel est considérable. Les plaies sont de type et de taille variables, de même que la quantité de tissu lésé. Les plaies produites par des balles provenant de fusils d'assaut peuvent à la fois être simples, avec lésion tissulaire minime, comportant essentiellement une porte d'entrée et une porte de sortie, et complexes, comportant un important volume de tissu dévitalisé. Des fragments de vêtements peuvent être aspirés dans de telles blessures. Le type et la dimension des blessures produites par des balles de fusils d'assaut sont variables.
Fragments métalliques Les plaies causées par des fragments sont variables et multiples.
Blessures par mine Les lésions provoquées par des mines à effet de souffle sont graves.
Chapitre 3 : TRIAGE Introduction Un triage s'avère nécessaire lorsqu'un grand nombre de blessés arrivent en un court laps de temps dans un lieu de traitement, dont les moyens de prise en charge sont limiés. Triage signifie trier les blessés pour les répartir dans différentes catégories, selon les priorités de traitement. Le principe sous-jacent est de « soigner au mieux le plus grand nombre possible de patients ». Il est important de réaliser que les patients doivent constamment être réévalués et que de ce fait, le triage est un processus continu. Un triage efficace exige une bonne planification et une bonne organisation préalables, ainsi qu'une une approche claire et pragmatique. Des décisions difficiles devront être prises pour déterminer quels patients bénéficieront en priorité du temps opératoire et du matériel disponibles. Ceux dont les blessures sont les plus graves ne seront pas forcément en tête de liste; en effet, il est fort possible que ceux dont le pronostic est meilleur bénéficieront en priorité du temps opératoire limité disponible. Le triage permet de réparer les patients ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale, ceux qui peuvent attendre sans danger, et ceux qui bénéficieront d'une intervention précoce mais de courte durée. Les blessés graves pour qui l'intervention chirurgicale serait très longue, tout en ayant de faibles chances de réussite, devront attendre, afin qu'il soit possible d'aider un plus grand nombre de victimes L'éthique médicale et le sens des responsabilités enracinés dans l'esprit des médecins et des infirmières sont orientés vers le patient en tant qu'individu. Lors d'une situation de triage, cette attitude doit être moditiée au profit d'une responsabilité envers tout un groupe plutôt qu'envers un seul blessé Comprenez la nécessité de modifier l'attitude, les priorités et les espérances pendant le triage.
Le triage peut être effectué à n'importe quel moment du processus d'évacuation, lorsque le nombre de blessés dépasse les possibilités de prise en charge des établissements médicaux disponibles. La question reste toujours la même quels patients sont prioritaires par rapport aux moyens limités disponibles? En pratique, cela signifie: quels patients sont prioritaires pour les premiers secours, lesquels sont prioritaires pour le transport, et lesquels peuvent attendre? Plan de triage
Sécurité Il faut respecter la décision prise par le trieur.
Regroupement des patients par catégories selon les priorités de traitement Catégorie I – blessés prioritaires pour la chirurgie: Cette catégorie englobera les patients qui devront être opérés en urgence et dont le pronostic vital est bon. En pratique, beaucoup de ces patients seront atteints de blessures abdominales. Catégorie ll – pas de chirurgie: Cette catégorie englobera les patients qui ne seront pas opérés, soit parce que leurs blessures sont si légères qu'elles pourront être traitées par des mesures médicales simples, soit parce que leurs blessures sont telles qu'ils mourront probablement, ou que leurs conditions de survie seront mauvaises. Catégorie Ill – l'intervention chirurgicale peut être différée: Cette catégorie englobera les patients pour lesquels une intervention chirurgicale est nécessaire, mais pas urgente. Identification des patients, dossiers médicaux Prenez des notes pendant le triage.
Chapitre 4 : ADMISSION DU PATIENT A B C des premiers secours 1) S'assurer de la perméabilité des voies aériennes. Etre prêt à intuber ou à pratiquer une trachéotomie. 2) Contrôler la ventilation. En cas de pneumothorax sous tension, introduire un drain thoracique ou une aiguille de gros calibre pour le drainer. En cas de plaie thoracique aspirante ou sifflante, appliquer un pansement hermétique à l'air. 3) Maîtriser l'hémorragie (circulation). 4) Poser une voie veineuse, prélever du sang pour un groupage sanguin et pour des tests de compatibilité éventuels, commencer immédiatement une perfusion de solutions cristalloïdes. 5) Le traitement des patients en état de choc doit être instauré immédiatement. 6) Administrer 5 millions d'unités de bénzylpénicilline intraveineuse. 7) Administrer 500 Ul d'immunoglobuline antitétanique d'origine humaine (HAI) en intramusculaire, puis administrer la première dose d'une vaccination antitétanique complète. Notez tous les traitements administrés aux patients.
Anamnèse
Evaluation du patient Le but de l'évaluation clinique initiale est de déterminer si le patient est en état de choc, et nécessite de ce fait une réanimation, puis d'évaluer l'étendue des lésions. Cette évaluation clinique rapide est prioritaire par rapport à un examen médical approfondi, voire à des radiographies. Examen clinique complet Le patient est-il en état de choc ? Les signes cliniques d'un état de choc sont: un pouls rapide et filant, une hypotension artérielle, une peau moite et transpirante, la pâleur. Les patients sévèrement choqués se plaignent parfois d'un soif intense, ils peuvent être agités, nauséeux, confus ou angoissés, voire calmes et léthargiques. La fréquence respiratoire est accélérée. Une prudence particulière est de rigueur chez les patients présentant des blessures de la tête. En effet, dans cette situation, les signes de l'état de choc peuvent être mal interprétés et attribués à la blessure cérébrale. Un individu jeune a des mécanismes de compensation de l'état de choc hypovolémique plus efficaces que la personne plus âgée, si bien que les signes cliniques ne seront pas forcément très manifestes chez le jeune. Dans ce cas, l'accélération du pouls pourra être sa seule manifestation, la tension artérielle restant normale. Ces patients peuvent cependant décompenser rapidement, la chute de tension ne se manifestant que tardivement, à un stade terminal. Il est important de noter systématiquement la fréquence du pouls, la fréquence respiratoire et la tension artérielle, ainsi que la présence ou l'absence d'un état de choc. Le traitement des patients en état de choc hypovolémique doit débuter immédiatement par une substitution du volume sanguin perdu. L'évolution de ces patients doit être suivie de près par un bilan hydrourinaire et par une sonde urinaire à demeure. Une hypotension artérielle sans autre signe clinique d'état de choc doit faire suspecter une lésion de la colonne vertébrale. La présence d'une insuffisance respiratoire doit faire suspecter la présence d’un volet costal ou d‘un hémo-pneumothorax. Avant toute intervention chirurgicale, le déficit du volume circulant doit avoir été substitué. Utilisez des voies veineuses de gros calibre pour les patients en état de choc.
Le pronostic postopératoire des patients, dont l'état de choc préopératoire a été traité correctement et rapidement, est nettement meilleur que pour ceux dont l'état de choc a été traité de façon inadéquate ou tardive. Examinez le patient de la tête aux pieds. De préférence, retirez tous ses vêtements. Examinez toujours le dos.
Se souvenir que:
Les radiographies doivent être prises dans deux incidences et peuvent fournir des renseignements fort utiles. Les radiographies thoraciques ou abdominales devraient idéalement être prises debout. L'absence de documents radiologiques ne devrait pas mettre en péril la qualité du traitement chirurgical des blessures de guerre. Cherchez: 1) La position de corps étrangers métalliques: mais souvenez-vous que l'interprétation des radiographies peut être difficile, et parfois même induire en erreur, si l'incidence de la radio n'est pas connue. 2) La présence de fragments d'une balle qui s'est fragmentée: ceci indique des lésions tissulaires étendues. 3) Le type et la position exacte d'un fracture: ceci indiquera quelle méthode d'immobilisation est la plus adaptée. 4) L'étendue de la destruction osseuse ceci peut être utile pour décider de la nécessité d’une amputation, et de son niveau. 5) La présence d'air ou de sang dans la cavité pleurale, en notant la quantité: ceci peut être utile pour décider de la mise en place d'un drain thoracique et du côté de l'introduction. 6) La présence de gaz intramusculaire ou intra-aponévrotique. Prudence: la présence de gaz intratissulaire n’est pas pathognomonique d'une gangrène gazeuse ou d'une infection causée par des micro-organismes produisant des gaz. Lors d'une amputation traumatique causée par l'explosion d'une mine, de l'air, des débris et d'autres corps étrangers peuvent se loger dans les compartiments intermusculaires de la jambe. Des blessures par balles sont souvent accompagnées de la présence d‘air entre les muscles, ceci étant la conséquence des pressions négatives qui surviennent lors du phénomène de cavitation. Tous les corps étrangers ne sont pas visibles sur les radiographies. Du plastique utilisé dans les mines, de la boue ou des fragments de vêtements peuvent s'être logés dans la plaie.
Les radiographies sont utiles dans le but de préciser un diagnostic, notamment en cas de fractures complexes. Elles ne sont cependant pas indispensables à la pratique d'une chirurgie valable en cas de blessures de guerre. Anesthésie Il est primordial que l'anesthésiste et le chirurgien discutent, avant l'intervention, du type d'anesthésie à utiliser, de la position du patient sur la table d'opération, et de l'ordre d'intervention en cas de blessures multiples. Le chirurgien devrait siqnaler si l'intervention risque d'être longue, par exemple en cas de laparotomie ou de chirurgie de reconstruction vasculaire. Les blessures de la tête, du cou, du thorax ou du dos peuvent présenter un défi considérable pour l'anesthésiste. Le chirurgien et l'anesthésiste doivent discuter de l'intervention.
Kétamine
Dans les cas de blessure distale des membres, l'application d'un garrot pneumatique est fort utile lors de la première intervention chirurgicale Celui-ci devrait être appliqué avant l'ablation des pansements posés sur le terrain, ce qui permet d'opérer dans de bonnes conditions d'hémostase, tout en minimisant la perte sanguine. L'inconvénient est que la distinction entre muscle lésé et muscle sain peut être rendue plus difficile. En cas de blessure distale des membres, il est recommandé d'inciser de manière à ne pas entraver une couverture ulténeure de la plaie par des lambeaux fascio-cutanés ou musculaires, si cela s'avérait nécessaire. CHIRURGIE DES PLAIES: APPROCHE TECHNIQUE Instruments Les instruments chirurgicaux de base nécessaires pour l'excision des plaies comprennent un scalpel, un grand ciseau courbe, une pince chirurgicale de Kocher, une curette, six pinces de Kreil, deux paires d'écarteurs de taille moyenne et un écarteur autostatique. L'électrocoagulation (diathermie) n'est pas nécessaire. Le matériel de suture doit être résorbable. Préparation cutanée, mise en place de champs stériles La peau est préparée à l'aide d'une solution antiseptique et le champ opératoire délimité par des champs stériles. Les champs stériles percés ne devraient être utilisés que pour des petites plaies superficielles, lorsque la probabilité d'un agrandissement de la plaie par incision est très faible. Il convient toutefois de garder à l'esprit qu'une plaie apparaît toujours comme étant plus petite lors de l'évaluation clinique par rapport à celle objectivée à l'exploration chirurgicale. Il faut prévoir la possibilité d'un agrandissement de la plaie par incision. Rôle du chirurgien Le but de l'intervention chirurgicale est l'excision de tout matériel nécrotique ou fortement contaminé et l'extraction de tout corps étranger qui pourrait servir de milieu de culture pour une prolifération bactérienne. Une autre conséquence importante de la révision chirurgicale est la décompression des tissus avoisinants sains. La grande majorité des plaies surinfectées le sont comme conséquence d'une excision insuffisante de tissu nécrotique ou contaminé. Peau. Il s'agit d'un tissu élastique qui résiste aux traumatismes. Il faut en exciser un minimum. La peau non viable en contact direct avec la plaie doit être excisée. Si, malgré la rétraction de la peau, la visualisation de l'étendue des lésions s'avère difficile, la plaie peut être agrandie par une incision cutanée. Celle-ci doit toujours se faire dans le sens de l'axe longitudinal du membre, sauf en regard des articulations, où elle doit être oblique ou transverse. Une incision pratiquée dans l'axe longitudinaI du membre permet la décompression des compartiments musculaires. L'erreur la plus fréquente est de pratiquer des incisions trop courtes. L‘œdème, qui est la conséquence inévitable de toute blessure, peut compromettre la vascularisation locale, causant davantage de nécrose tissulaire. Les incisions pratiquées pour agrandir une plaie préviennent ce phénomène. Les plaies comportant une porte d‘entrée et une porte de sortie doivent être explorées par deux abords. L'exploration chirurgicale de la porte d'entrée peut parfois s'étendre de façon à rejoindre celle de la porte de sortie. Toutefois, il n'est pas toujours nécessaire d'explorer la porte d'entrée chirurgicalement. Graisse sous-cutanée. La graisse étant mal vascularisée, elle ne contribue en aucune façon à la cicatrisation. La graisse souillée ou contaminée devrait être excisée généreusement, notamment au niveau du siège ou de la face postérieure des cuisses. Muscles, tendons et fascia. Tout fascia souillé par du sang ou contaminé, qu'il soit localisé en surface ou entre les couches musculaires, doit être excisé. Parfois, il peut s'avérer nécessaire d'inciser un fascia musculaire, afin de mieux apprécier l'étendue des lésions. Les muscles et les tendons doivent être grossièrement disséqués, et toute zone lésée excisée pour ne laisser que les éléments sains. Le muscle viable est facilement reconnaissable par sa couleur, sa texture, sa façon de saigner et la manière dont il se contracte au moindre contact. La couleur d'un muscle nécrotique est plus foncée, sa consistance plus friable; il aura tendance à se désintégrer lorsque tenu par une pince, et il ne saignera et ne se contractera pas lorsque pincé. Fasciotomie. Les muscles de la jambe, et à un moindre degré de l'avant-bras et de la cuisse, sont engainés entre des éléments aponévrotiques et osseux. Un œdème musculaire post-traumatique de ces compartiments peut compromettre la circulation locale par compression (syndrome des loges), avec comme conséquence une nécrose musculaire. Les pouls périphériques peuvent cependant rester palpables. L'étirement passif des muscles compromis peut être douloureux. Ce geste diagnostique étant toutefois difficilement réalisable, il est toujours préférable, en cas de blessure de guerre, d’anticiper cette complication en effeduant une fasciotomie. Au niveau de la peau, des tissus sous-cutanés et des aponévroses musculaires, les incisions doivent être longitudinales, de préférence longues. L'incision cutanée doit être suffisamment longue pour permettre une section du fascia sur toute sa longueur. Os. Lorsque la blessure comporte une fracture, celle-ci doit être explorée de façon approfondie. Tous les fragments osseux libres doivent être retirés: lorsque laissés en place, ils représentent des foyers de colonisation bactérienne chronique. Ils ne se comportent en aucun cas comme des greffes osseuses. Lorsque l'os médullaire est mis à nu, il faut pratiquer un curetage jusqu'à ce que l'on parvienne à la moelle osseuse saine. L’os cortical peut être laissé in situ lorsque le périoste est intact. Ne retirez que les fragments osseux libres. Laissez en place les fragments osseux attachés à des structures saines.
Artères et nerfs de gros calibre. Les vaisseaux réparés doivent rester exposés, tout en étant recouverts de muscle viable, voire d'un lambeau musculaire. Les nerfs exposés après l'excision peuvent rester ainsi, sans couverture par des tissus mous, jusqu'à la fermeture primaire retardée. Laissez la plaie ouverte.
Définitions: Cicatrisation par première intention: il s'agit du processus de cicatrisation qui survient après qu'un chirurgien eut paré, puis suturé une plaie. Fermeture primaire: la fermeture immédiate d'une plaie, soit secondaire à la chirurgie, soit d'origine traumatique, avec cicatrisation de première intention, s'appelle fermeture primaire. Dans cette situation, le potentiel physiologique de cicatrisation peut être amélioré par le rapprochement des tissus séparés par l'opération. Les plaies propres postopératoires ou post-traumatiques cicatriseront spontanément. Toutefois, l'absence d'un rapprochement des berges d'une plaie peut avoir comme conséquence un manque d'alignement anatomique ou fonctionnel. Cicatrisation par seconde intention: il s'agit du processus de cicatrisation d'une plaie dont les berges n'ont pas été rapprochées, qui se fait spontanément par réépithélialisation ou granulation. Lors de blessures de guerre pénétrantes, la fermeture primaire d'une plaie, afin d'obtenir une cicatrisation de première intention, comporte un risque de surinfection inacceptable. Toutefois, sur certaines parties du corps, la fermeture primoire est permise, voire nécessaire. Ces cas seront mentionnés plus loin. La cicatrisation de seconde intention peut être longue et ne donne pas toujours un résultat anatomiquement et fonctionnellement satisfaisant. La suture primaire retardée a l'avantage de permettre une fermeture rapide comportant les avantages d'une cicatrisation de première intention. La fermeture rapide des tissus mous est importante pour la cicatrisation optimale des os, des tendons, des nerfs et des vaisseaux, ainsi que pour la bonne mobilité ultérieure. Lavage Laissez les plaies ouvertes.
Toutes les plaies doivent être laissées ouvertes, recouvertes d‘un simple pansement, à l’exception des plaies du visage, du cuir chevelu, du cou, de la muqueuse buccale, de la dure-mère, du péritoine, de la plèvre et des membranes synoviales des articulations, qui doivent être fermées d'emblée. Ne bourrez jamais une plaie.
Bandage
Inscrivez la date de la fermeture primaire retardée.
Classification des plaies par la Croix-Rouge
Ce système permet une classification numérique simple à appliquer. L'utilisation d'un tel système numérique est fort utile pour les médecins n'ayant que peu l‘habitude de ce type de plaies, et ne rajoute que quelques secondes au travail du médecin. Ce type de classification améliore la communication chirurgicale, établit une approche scientifique de la chirurgie de guerre, tout en permettant une vérification aisée, et permet de récupérer les notes chirurgicales établies sur le terrain. Indications pour une fermeture des plaies par première intention Quelle que soit la situation, il est primordial d'éviter la mise sous tension des tissus.
Arguments inadéquats avancés par les médecins pour la fermeture primaire de tous les tissus mous:
Prescriptions postopératoires Les ordres postopératoires sont essentiels. Ils doivent comporter la posologie et l'horaire des antibiotiques à administrer, les détails sur l'apport liquidien, la position du patient lors des soins infirmiers, de même que des instructions quant à la physiothérapie à effectuer. Les patients atteints de plaies thoraciques ou de la tête devraient recevoir les soins en position assise. Les moignons de membres amputés, ainsi que les membres blessés, devraient être surélevés à l'aide de coussins ou d'attelles de Hess; la mobilisation passive des articulations devrait débuter le plus tôt possible. Les bras devraient être placés dans des écharpes et surélevés à l'aide d'une potence. Transmettez les instructions: inscrivez les ordres.
Antibiotiques La pénicilline est l'antibiotique de choix, car les organismes pathogènes dangereux, à savoir les streptocoques pyogènes, le clostridium welchii et le clostridium tétani, y sont toujours sensibles.
Plaies abdominales en plus de la pénicilline, tous les patients présentant une plaie abdominale avec suspicion de perforation péritonéale doivent, dès l'admission, recevoir: du métronidazole, 500 mg intraveineux toutes les 8 heures pendant 5 jours; plus: soit de la gentamycine, à raison de 240 mg/j en une administration, pendant 5 jours; ou du chloramphénicol, 1 g i.v. toutes les 6 heures pendant 5 jours. L'administration de métronidazole peut être interrompue si la plaie abdominale ne présente pas de signe de surinfection au moment de l'intervention. Après 48 heures de traitement i.v., et si l'état du patient le permet, le métronidazole peut être administré sous forme de suppositoires à 1 g, ou de comprimés à 400 mg toutes les 8 heures. Plaies cérébrales En plus de la pénicilline, tous les patients présentant une plaie cérébrale avec suspicion de lésion de la dure-mère doivent recevoir à l'admission: soit du chloramphénicol, 1 g i v. toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis, si l'état du patient le permet, des comprimés à 500 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours; ou: de l'ampicilline, 500 mg intraveineuse toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis, si l'état du patient le permet, des comprimés à 500 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours, plus de la gentamycine intraveineuse, à raison de 240 mg en une administration quotidienne pendant 5 jours, plus du métronidazole, 500 mg intraveineux toutes les 8 heures pendant 5 jours. Si l'état du patient le permet, ce traitement peut être administré sous forme de suppositoires, à raison de 2 fois 1g par jour ou des comprimés de 400 mg toutes les huit heures. Enfants: toutes les posologies citées ci-dessus sont indiquées pour des adultes dont le poids présumé est de 70 kg. Les doses à administrer aux enfants doivent être réduites proportionnellement selon leur poids. Soins postopératoires des plaies L'approche qui préconise l'absence de changement du pansement jusqu'au moment de la fermeture primaire retardée nécessite l'application d'une grande quantité de compresses et autre matériel de pansement. Le pansement extérieur pourra, s'il est souillé, être changé, sans toutefois toucher à celui qui est en contact avec la plaie. Il est inutile de vouloir examiner la plaie avant la fermeture définitive; en effet, ceci ne fait que causer de la souffrance inutile au patient. Cependant, les pansements recouvrant les plaies fermées par première intention, peuvent être changés autant que nécessaire. Evitez de réexaminer de façon systématique les plaies. Ne changez pas les pansements.
Les raisons et les avantages de ne pas réexaminer une plaie excisée avant la fermeture primaire retardée sont: Lors de sa visite dans le service des lits, le médecin doit se faire une idée précise des renseignements qu'il souhaite en tirer, le but principal étant de s’assurer que l'évolution du patient indique que l'excision de la plaie a été complète. Il n'est pas rare que le pansement développe une odeur, notamment dans les pays chauds. Ceci n’indique pas nécessairement une surinfection. Ainsi, une légère odeur d'ammoniaque qui émane du pansement peut tout à fait aller de pair avec une excision satisfaisante et une plaie propre, en bonne voie de cicatrisation. Une odeur plutôt écœurante, âcre, est l'indication d'une surinfection due à la persistance de tissu nécrotique au sein de la plaie. Ne prenez pas de décision en vous basant uniquement sur l'odeur: tenez compte de l'état général du patient.
Le traitement des blessures de guerre est chirurgical, non pas médicamenteux.
Chapitre 7 : FERMETURE PRIMAIRE RETARDÉE Choix du moment (Timing) Le moment idéal pour la suture d'une plaie se situe entre 4 et 6 jours après l'intervention chirurgicale initiale. L'œdème postopératoire aura diminué et le processus de cicatrisation physiologique aura commencé. Les plaies laissées ouvertes plus longtemps seront indurées et moins élastiques, rendant l'apposition des tissus difficile. La plaie est-elle prête pour la fermeture? Examinez le matériel de pansement après son ablation en salle d'opération.
Signes positifs: La suture directe et les greffes cutanées sont les techniques les plus fréquemment utilisées pour rétablir l'intégrité cutanée. La décision de recourir à une cicatrisation par deuxième intention doit être prise délibérément. Dans de rares cas, des procédures reconstructives seront nécessaires. Suture directe Les bords des plaies, dont la perte tissulaire est petite, pourront en général être appositionnés sans grande tension secondaire. Il faut limiter la manipulation de la plaie à un strict minimum et éviter de nouvelles incisions. Le fait de libérer les tissus sous-cutanés facilitera l'apposition des berges cutanées, tout en ayant le désavantage d’entraîner un saignement. L'apparition d'un hématome représente une complication fâcheuse, empêchant parfois la fermeture définitive de la plaie. Cette complication peut être prévenue par la mise en place de drains dans les plaies. Il faut trouver le juste équilibre entre le décollement des tissus sous-cutanés, permettant une meilleure apposition des deux berges d'une plaie, avec le risque d'hématome et la nécessité de fermer la plaie avec un minimum de tension. Idéalement, il faudrait limiter le décollement des tissus sous-cutanés à 2 centimètres dans le cas de membres, et à 3 centimètres dans le cas de plaies centrales. Une plaie ne doit être fermée que si elle d'aspect propre.
Greffes cutanées Ablation des points de suture Il faut examiner la plaie avant de procéder à l'ablation des points de suture. Toutefois, il est inutile d'examiner une plaie suturée avant cinq jours suivant sa fermeture. Le délai entre la suture et le moment de l'ablation des fils dépend essentiellement de la vascularisation cutanée: plus elle est riche, plus l'ablation des fils pourra être précoce. Voici quelques principes de base pour l'ablation des fils en postopératoire: 1) visage, cuir chevelu et cou: 5 jours; 2) abdomen, thorax et membres: 10 jours; 3) amputations majeures et plaies dorsales: 14 jours; 4) lors de greffes cutanées, les fils fixant la greffe sur le site récepteur sont en général retirés 5 jours après la greffe, lors du premier changement de pansement, alors que les fils sur le site donneur restent en place pendant 10 jours.
Identification des patients ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale Certaines plaies des tissus mous sont traitées au mieux par l'application de pansements, l'administration de pénicilline et d'immunoglobuline antitétanique d'origine humaine, sans procéder à une excision. La chirurgie n'est pas bénéfique pour tous les blessés; dans certains cas, le processus de cicatrisation physiologique peut être tout à fait suffisant. Cette approche peut être adoptée pour autant que le patient puisse être suivi cliniquement en cas de complications éventuelles, et que les critères ci-dessous soient respectés. Le fait de sélectionner les patients ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale évite des interventions inutiles, économise du temps chirurgical et de l'énergie, et constitue de ce fait un aspect primordial des situations de triage, dans lesquelles des ressources limitées sont déjà utilisées au-delà de leurs capacités usuelles. Les plaies, pour lesquelles un traitement non chirurgical peut raisonnablement être envisagé, sont celles causées par des fragments métalliques de petite taille, des balles provenant d'armes à poing ou de fusils d'assaut en fin de trajectoire, avec un transfert d'énergie faible. Il est indispensable de les examiner de façon approfondie, et de noter: Blessés dont le pronostic est désespéré Il faut assurer le confort des patients mourants ou de ceux pour lesquels une intervention chirurgicale serait de toute évidence inutile. Ceci implique l'administration d'analgésiques, le pansement des plaies, et un lit confortable. Il faut laisser libre accès aux membres de la famille. Il est important que ces patients puissent mourir dignement. Ce type de patients doit être fréquemment réévalué, en effet, il se peut que les lésions jugées initialement désespérées ne le soient pas après réévaluation, et qu'en fait, le patient ne soit pas mourant. Plaies particulièrement complexes Certaines plaies ne peuvent être correctement excisées en raison de leur localisation, soit parce que leur accès est excessivement difficile, soit par la proximité de structures vitales. L'excision complète de tout tissu non viable aboutirait à une perte complète de fonction de la structure en question, voire au décès. Le cou, la région para-pharyngée, le bassin et le rétropéritoine font partie de ce groupe. Une excision complète aurait pour conséquence une hémorragie massive et une perte irréparable de substance. Le mieux qu'on puisse accomplir dans de telles situations est l'évitement et la reconstruction des structures vitales, l'hémostase et, si le patient survit, des changements de pansement fréquents. Le tarse représente également une zone difficile d'accès. L'excision d'une plaie à ce niveau aurait pour conséquence la destruction complète du tarse. Dans une telle situation, un curetage répété, vigoureux, de la lésion est recommandé. |
