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De l'urgence à la chronicité dans la médecine et l'action humanitaire du CICR

20-03-2008 Éclairage de Marion Harroff-Tavel

Comment l'acteur humanitaire dans un pays qui émerge d'une guerre ou le médecin dans sa pratique à Genève, vit-il la transition de l'urgence à la chronicité, du geste de sauver des vies à celui d'accompagner des patients souffrant d'une maladie de longue durée ? Tel était le thème d'un débat entre médecins, patients et responsables du CICR à Zinal, en Suisse, en mars 2008.

  L'auteur de ce texte est conseillère politique du Comité international de la Croix-Rouge, en charge de l'analyse prospective. Ces lignes ne reflètent toutefois pas nécessairement les vues du CICR et n'engagent que leur auteur.


       

     
   
    Un village est attaqué. La population s'échappe par un corridor que l'assaillant qualifie d'humanitaire alors qu'il en profite pour rançonner, tuer ou blesser les fuyards au passage du check point. Des vieillards empruntent épuisés, épouvantés et frigorifiés la route d'un col enneigé. Le médecin du dispensaire qui les accueille pratique une médecine d'urgence, sans avoir le temps de s'interroger sur l'état d'âme du patient. Le délégué du CICR distribue vivres et couvertures et fait des allers-retours dans sa Land Cruiser pour transporter les mourants.

Un an plus tard, un cessez-le-feu est en vigueur. Le moment est venu de la reconstruction. Le même médecin ne passe plus ses nuits à extraire des balles, procéder à des amputations et réanimer des mourants. La majeure partie de son temps est consacrée à soigner des patients atteints de maladie chronique, comme le diabète. L'intervention d'urgence a cédé la place à l'accompagnement du patient. Le délégué du CICR, lui, soutient par son action un système de santé ou il répare un système d'approvisionnement en eau défectueux. Il a dépassé le stade de la distribution d'eau par camion.      
           
 

  Comment l'acteur humanitaire dans un pays qui émerge d'une guerre ou le médecin dans sa pratique à Genève, vit-il la transition de l'urgence à la chronicité?  

Cette question a été au centre d'un débat associant délégués du CICR et membres de la profession médicale, en particulier des spécialistes de l'éducation thérapeutique des diabétiques, à Zinal, en Suisse, du 1er au 5 mars 2008. Il s'est déroulé sous les auspices de la Fondation de Recherche et Formation pour l'Éducation des Patientslignes de conduite du CICR dans des pays en transition et du Comité international de la Croix-Rouge, à l'initiative du Professeur Jean-Philippe Assal, membre du Comité du CICR et médecin spécialisé en diabétologie. J'ai eu la chance de participer à cette rencontre, après avoir eu celle de participer à des actions du CICR en situation de conflit armé comme en situation post-conflictuelle et de participer à l'élaboration des entre une confrontation armée et une paix souvent précaire.

Voici ce que disaient acteurs humanitaires et médecins genevois, confrontés dans leur pratique à l'urgence et à la chronicité :

  • Premier constat : la séparation entre crise et chronicité n'est pas tout à fait étanche. La maladie chronique est sou vent silencieuse, mais connaît des périodes de crise aiguë qui doivent être traitées en urgence. L'action humanitaire dans une période post-conflictuelle doit aussi faire face à des crises inattendues. C'est, par exemple le cas lorsque l'accès à une région enclavée qui a été coupée de toute aide humanitaire pendant les combats est soudain possible. C'est l'une des raisons pour lesquelles le continuum entre urgence et développement est depuis plusieurs années remis en question comme cadre d'analyse.

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    ©ICRC/T. Gassmann/sd-e-00215      
   
    Darfour, Hôpital de Zalingei. Equipe chirurgicale du CICR.      
             
  • Deuxième point d'entente entre médecins et délégués du CICR : dans l'aigu, c'est à dire lors d'une crise, le " faire " prime sur l'" être " . Il faut agir vite, dans un travail d'équipe, pour sauver des vies. Le geste passe avant l'écoute, même si cette écoute doit faire partie de tout acte médical ou de tout programme de secours en faveur de personnes affectées par la violence armée. Dans la chronicité ou dès que la crise est passée, il s'agit de travailler davantage sur des attitudes, des perceptions. Le patient nous demande d'" être " – au-delà du " faire " scientifique, qui reste naturellement nécessaire. Il a besoin de parler de sa maladie ou de sa détresse dans un environnement détruit par le conflit. Il doit confier sa solitude, son sentiment d'abandon, sa crainte du handicap permanent, sa peur de la mort.

Le patient, comme le survivant d'un conflit armé, ne peut pas confier quelque chose qui est essentiel pour lui à un interlocuteur qu'il perçoit comme préoccupé avant tout par la qualité technique de son activité. Si le médecin se réfugie derrière des connaissances scientifiques et rationnelles trop hermétiques ou si le délégué de la Croix-Rouge accorde une importance exagérée à la mise en œuvre rigoureuse de procédures perçues comme bureaucratiques, il perd de sa chaleur humaine. Or il devrait être à l'écoute de celui qui fait part de sa souffrance et ne pas craindre de montrer qu'il en est affecté.

Trouver la juste distance par rapport à son interlocuteur pour se protéger, tout en sachant parfois abolir la distance est un défi pour celui ou celle qui côtoie quotidiennement des souffrances. L'émotion est souvent cachée par pudeur ou maîtrisée par crainte d'en perdre le contrôle, car elle est contagieuse. Elle peut être to talement dérangeante, mais elle peut aussi être bien vécue. Dans le partage de l'émotion, chacun se départit de son rôle et de ce qui y est associé. Il ne s'agit pas, bien entendu, pour le CICR d'une perte de neutralité ou d'un jugement sur la cause de la souffrance. Il s'agit de vivre un moment authentique d'intimité dans lequel peut s'exprimer l'indicible, ce que l'on ne peut pas mettre en mots.

  • Troisième réflexion : être le dépositaire du malheur d'autrui est un fardeau et il faut du temps - et des connaissances - pour assimiler ce qu'on a entendu et vu et le transformer en une énergie positive. Le médecin comme l'acteur humanitaire est souvent pénétré du sentiment de son impuissance ou de son inadéquation face à l'ampleur de la tragédie. Il fait des rencontres brutales avec la mort. Le chef d'une équipe soignante dans un hôpital, comme le chef de délégation, doit rester scientifique, rationnel, et s'occuper de son équipe. Mais il ne cherche pas toujours du réconfort auprès d'elle lorsqu'il perçoit la gestion d'une équipe sur un mode hiérarchique, et il reste seul face à de lourdes décisions. Savoir déceler les signes avant-coureurs du " burn out " pour le prévenir est une responsabilité individuelle et institutionnelle.

Après la crise, le médecin qui soigne un patient atteint d'une maladie chronique comme l'acteur humanitaire doit savoir accompagner, c'est-à-dire s'effacer. Cette transition n'est pas aisée car elle est une perte de contrôle. Il ne s'agit plus de conduire le traitement d'un patient ou d'apporter une aide humanitaire rapide, de façon indépendante, en décidant pour l'autre sur la base d'un diagnostic. Il n'est plus question de se borner à informer la famille. Il s'agit d'aider l'autre à reprendre en mains son destin, à regagner une autonomie et, malgré les cicatrices de la vie, à décider pour lui- même. Il faut le soutenir dans le cadre de sa famille ou de sa communauté, voire aider celle-ci. Cela peut prendre du temps. Il peut y avoir une perte d'efficacité dans l'action, due à la détresse de celui qui doit se reconstruire une vie sans avoir pu faire le deuil de ses proches et de ce qu'il a perdu. Il n'est pas facile pour lui d'être immédiatement performant.
 
 

     
    ©ICRC/B. Heger/sd-e-00215      
   
Est du Tchad, Camp de réfugiés de Farchana. Une déléguée du CICR s'entretient avec une femme dont la petite fille souffre d'une affection ophtalmique sévère. L'enfant sera conduite dans une clinique du CICR pour y être soignée.      
         

Le médecin formera le patient diabétique à gérer ses dépendances, partagera son savoir, lui donnera un soutien psychologique. L'acteur humanitaire répondra aux besoins des populations qui sortent de la guerre tels qu'elles les auront définis. Il renforcera des capac ités locales, le cas échéant celles des Sociétés nationales de la Croix-Rouge ou du Croissant-Rouge. Il acceptera de prendre des leçons et s'en enrichira.

Je me souviens d'une consultation faite auprès des habitants d'un village des Balkans une fois la paix revenue. L'enquête avait montré que les villageois souhaitaient que des arbres soient plantés au cimetière pour protéger de la rigueur du soleil les vieillards qui pleuraient leurs proches décédés, que le trafic soit ralenti devant l'école pour éviter des accidents et que le dispensaire soit reconstruit. Nous avons répondu à ce troisième besoin et signalé à d'autres acteurs de la communauté internationale les deux autres. C'est l'essence d'une approche participative.

  • Quatrième piste de réflexion : l'action de ceux qui se consacrent à la crise, à l'urgence, est davantage valorisée et reconnue que celle de ceux qui oeuvrent dans la chronicité, aussi bien dans les hôpitaux que dans les organisations humanitaires. Il y a une " aristocratie des gens de l'aigu " . L'urgence, disait un médecin à Zinal, a des moments héroïques, des évènements qui entraînent une reconnaissance. L'opération est réussie. Le patient est sauvé et exprime sa gratitude. Les proches se congratulent. La chronicité ne permet pas une telle valorisation par le regard de l'autre. Il faut aider le patient à gérer - sa vie durant - ses dépendances ou les cicatrices de la crise. Par moments le médecin se demande: Suis-je utile ?

Même discours au CICR: Il y a une valorisation très grande de l'opérationnel. L'institution est fière de s'être déployée en quatre jours dans un pays où des troubles ont éclaté. Elle annonce le nombre de blessés qui ont été soignés. Mais quand parle-t-on du succès du délégué qui a distribué des semences et des outils et montré à un paysan comment utiliser la végétation locale comme engrais – pour autant, bien évidemme nt, que ce dernier ne le sache pas déjà lui-même depuis des temps ancestraux ?

Pour conclure, toute comparaison a ses limites, mais l'interdisciplinarité est un moyen d'apprendre . Un patient diabétique dans un hôpital genevois et la personne rendue temporairement vulnérable par un conflit armé ont naturellement des identités et des problèmes distincts. Des analogies qui peuvent être faites entre l'action médicale et l'assistance en temps de conflit armé (alimentaire ou autre) ne sont pas nécessairement valables dans d'autres domaines d'activités. Cela dit, le médecin et le délégué du CICR (qui peut d'ailleurs être médecin) peuvent s'enrichir mutuellement en partageant leurs réflexions sur la transformation à opérer lors du passage de la crise à la " post-crise " .

En ce qui concerne le CICR, pour que ce passage s'effectue au mieux, il faut que le plus tôt possible durant la période d'urgence, il garde à l'esprit les impératifs du développement nécessaire à la reconstruction. Peut-être pourra-t-il contribuer par son action humanitaire au niveau local à renouer quelques fils d'un tissu social déchiré. La qualité humaine des hommes et des femmes qu'elle engage est la véritable richesse d'une organisation humanitaire.