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Pratiquer la chirurgie avec des ressources limitées : enseignements à appliquer en Colombie

16-06-2011 Interview

Le CICR et le ministère colombien de la Protection sociale ont présenté à Bogota un manuel sur la prise en charge des personnes blessées dans le cadre du conflit armé. Comptant plus de 700 pages, cet ouvrage de référence, qui a nécessité presque deux ans de travail, est le fruit d'une collaboration entre des médecins colombiens et des experts du CICR. Julio Guibert, chirurgien de guerre du CICR, et Ricardo Uribe, chirurgien colombien spécialisé en traumatologie, nous parlent de ce manuel et des spécificités propres au traitement des blessés en Colombie.

En quoi consiste cet ouvrage et de quelle façon va-t-il aider les médecins colombiens à mieux prendre en charge les personnes blessées dans le cadre du conflit armé ?

Le gouvernement colombien, par l'intermédiaire du ministère de la Protection sociale, nous a fait part de l'intérêt qu'il portait à la création d'un manuel consacré aux blessures de guerre qui soit suffisamment large pour inclure tous les niveaux de prise en charge que compte la Colombie. Nous avons travaillé plus d'une année durant avec des médecins colombiens à l'élaboration de ce manuel, auquel nous avons intégré les principes standard de la chirurgie de guerre que le CICR, fort de ses 30 ans d'expérience dans ce domaine, a établis. C'est un ouvrage simple à utiliser qui donne des conseils précis et pratiques. Nous espérons qu'il contribuera à améliorer la prise en charge complète des personnes blessées dans le cadre du conflit armé colombien.

En quoi consistent les principes standard de la chirurgie de guerre qui ont été repris dans ce manuel ?

Les principes standard de la chirurgie de guerre préconisent de procéder à un nettoyage adéquat de la blessure, de retirer les tissus morts, les corps étrangers et les fragments osseux et de ne pas refermer avant cinq à sept jours. Si la plaie est propre, on réalise ensuite une fermeture primaire différée. C'est une technique qui donne d'excellents résultats et que la majorité des armées du monde considèrent comme celle qu'il convient d'appliquer comme technique standard. Nous proposons un traitement antibiotique propre au CICR, tout en partant du principe que la chirurgie reste le meilleur des remèdes à cet égard.

Le CICR a élaboré un manuel de portée internationale sur la chirurgie de guerre. En quoi le manuel présenté en Colombie est-il différent ?

Outre le savoir-faire du CICR, ce manuel livre l'expérience de médecins colombiens dans des domaines tels que la radiologie et l'hématologie, sachant que des procédures mobilisant des ressources plus importantes sont appliquées aux patients soignés en ville. Le manuel du CICR ne traite pas de ces questions, car notre travail se fait avec des ressources limitées. Cela dit, une intervention chirurgicale ne peut réussir que si les principes standard sont correctement suivis, que les ressources soient limitées ou non.

Quelles sont les blessures de guerre les plus courantes en Colombie ?

Le conflit armé colombien se caractérise par l'utilisation de mines fabriquées à partir d'engins explosifs improvisés. Les résidus organiques que contiennent ces engins peuvent provoquer de graves infections chez les personnes blessées. Dans d'autres conflits, le problème ne se pose pas car ce sont principalement des mines industrielles qui sont employées.

Un des points essentiels du manuel porte sur la façon dont on peut assurer une prise en charge complète et adéquate des blessés, même avec des ressources techniques limitées et des conditions de travail très précaires. Quels sont les principaux conseils à suivre dans de telles conditions ?

La première chose que nous conseillons aux médecins de faire, c'est de ranimer le patient, puis d'appliquer si nécessaire les principes de limitation des dommages collatéraux. Il ne faut ensuite surtout pas se fier à l'aspect extérieur d'une blessure, car un tout petit orifice d'entrée peut cacher de graves lésions internes. Le traitement des blessures par armes à feu passe bien sûr par la chirurgie. Si un praticien ne possède pas les compétences nécessaires, mieux vaut qu'il stabilise son patient et le confie à un confrère. Nous avons coutume de dire qu'un médecin qui veut jouer les héros ne remplacera jamais un bon chirurgien.

Comment s'est passée la collaboration entre le CICR et l'équipe de médecins colombiens ?

Le manuel est l'aboutissement d'un gros effort de coopération entre le CICR et différents spécialistes colombiens. L'objectif était d'élaborer un ouvrage pratique et facile à utiliser qui serait valable dans tous les cas de figure et permettrait ainsi d'améliorer la qualité de la prise en charge des victimes de traumatismes. Quand nous parlons de qualité, nous ne faisons pas uniquement référence au traitement chirurgical en tant que tel, mais aussi à l'approche qui doit être conforme au droit international humanitaire et à des soins de psychothérapie dont les blessés doivent bénéficier afin d'assurer leur réinsertion dans leur famille, la société et le monde du travail.

Quel est selon vous le principal enseignement de ce manuel ?

Je crois que c'est un ouvrage précieux car il constitue un outil de référence facile à consulter pour des chirurgiens qui ne sont pas nécessairement formés dans ce domaine et qui pourront ainsi trouver rapidement une solution aux problèmes auxquels ils sont confrontés. C'est également un premier pas vers l'introduction de la chirurgie de guerre dans un programme de spécialisation de 3e cycle pour les internes en chirurgie et en orthopédie. Il est important de comprendre que les blessures de guerre sont différentes de celles que l'on traite dans la pratique civile.

Quelle est la différence majeure entre ces deux types de blessures ?

C'est principalement le type d'armes utilisées. Dans les conflits armés, les armes sont toujours très rapides et provoquent d'importantes destructions des tissus. De plus, le temps de « préhospitalisation » des blessés de guerre est souvent très long avant leur arrivée dans un établissement de soins. Ce délai, couplé à la gravité des lésions et au temps nécessaire à l'évacuation, explique la spécificité de ces patients : ils souffrent de chocs hémorragiques, d'hypothermie et de blessures qui datent déjà de plusieurs heures, ce qui augmente le risque d'infection.

Le CICR dispose d'un manuel sur la chirurgie de guerre qui est diffusé dans le monde entier. Il est aujourd'hui complété par ce manuel pour la Colombie. En quoi le traitement des blessures de guerre est-il différent dans ce pays ?

Le conflit armé colombien présente des caractéristiques particulières : il y a des régions où la mission médicale n'est pas respectée, ce qui fait que les médecins et les auxiliaires médicaux ne peuvent pas porter secours aux blessés ; les hôpitaux se trouvent généralement loin du théâtre des combats ; et la prise en charge préhospitalière, même s'il faut bien reconnaître qu'elle s'est améliorée, pâtit souvent de la topographie et du climat.


Photos

 

Julio Guibert

 

Ricardo Uribe
© ICRC