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El papel de la profesión médica en la prevención y la limitación del sufrimiento en caso de conflicto

30-09-2000 Artículo, Revista Internacional de la Cruz Roja, por Vivienne Nathanson

  Resumen:

Prevenir y limitar el sufrimiento, tal es el principal papel de la profesión médica. En este artículo, la autora describe las tareas específicas del personal médico en situación de conflicto o de guerra, en particular las que incumben a los médicos. Tras examinar en particular la posición del médico ante la política, la neutralidad del personal médico y las posibilidades de éste de influir en la elección que harán los beligerantes de los métodos y medios de guerra, la autora define las tres funciones que puede y debe asumir el médico:
 

  •   poner a disposición sus conocimientos profesionales y su experiencia, a fin de limitar el sufrimiento de las víctimas de los conflictos armados;  

  •   sobre la base de la experiencia adquirida durante conflictos, tratar de reducir todo lo que pueda provocar sufrimiento;  

  •   mediante testimonios sobre el verdadero rostro del sufrimiento que engendra la guerra, intentar influir sobre la opinión pública, luchando contra el riesgo de caer en la trampa de la guerra “limpia”.
     

  Con su experiencia profesional única y la autoridad que le confiere su tarea, el médico puede, mejor que nadie, tratar de hacer menos cruel la guerra.  

     

 
El cometido de la profesión médica es prevenir y limitar el sufrimiento. La especialización profesional, al ofrecer distintos papeles a los facultativos, delimita su parte en esa tarea general. Identificar el conflicto como causa de tal sufrimiento nos permite examinar el papel de los médicos, individualmente y en grupos, en la realización de las tareas específicas de los conflictos.
 

A lo largo de la historia, algunos han expresado la esperanza, y a veces la expectativa, de que el hombre está superando –social y políticamente– la necesidad o el deseo de entrar en conflicto. Tristemente estas esperanzas y expectativas exceden con mucho la realidad. La mayoría de los observadores opinan que el número de conflictos está en aumento. Esto puede ser, al menos en parte, un fenómeno debido al hombre resultante del acceso que se tiene desde todas las partes de la tierra a la televisión y a otros medios informativos. También demuestra la necesidad no sólo de emprender acciones para mitigar el sufrimiento de las personas e indirectamente afectadas, sino también de examinar a fondo la eficacia de las intervenciones de los varios protagonistas implicados.
 

La naturaleza de los conflictos también está cambiando. Las guerras ya no se libran en campos de batalla remotos en el extranjero, sino en la tierra natal, en los pueblos, ciudades y zonas rurales del propio país. Los ejércitos son con frecuencia grupos irregulares de personas mal entrenadas. Las distinciones entre los combatientes y los no combatientes son poco claras. Se hace muy a menudo escarnio de las reglas de la guerra –o derecho internacional humanitario–, que son el fruto de generaciones, tanto por ignorancia como por malicia. En demasiados conflictos corre peligro la labor de los médicos y demás personal sanitario, que gozan de la protección del derecho internacional, y se cuestiona su neutralidad. Incluso los símbolos de la cruz roja y de la media luna roja, que señalan los lugares que deben permanecer intangibles, son cada vez más objeto de ataques. En esta época de tensiones internacionales e intranacionales y de un respeto cada vez menor de las elevadas normas jurídicas vigentes, el papel de la profesión médica en reducir y aliviar el sufrimiento requiere un esfuerzo considerable.
 

  ¿Por qué es este un cometido de la profesión médica?  

 
Al examinar el papel que la profesión médica podría y debería desempeñar en la prevención y limitación del sufrimiento cuando estalla un conflicto, es importante tener en cuenta qué es la profesión médica, qué acceso tienen sus miembros a quienes toman las decisiones y qué conocimientos o capacidades especiales poseen. Al mismo tiempo, se ha de analizar la índole de los conflictos y relacionarla con la pericia de los médicos y con las oportunidades que tengan de intervenir. Hay que tener presente que los médicos pueden sentirse privados de sus derechos civiles teniendo en cuenta su papel potencial en el conflicto. Pueden estar cegados por el componente político, generalmente muy fuerte. Casi siempre desconocen el derecho internacional humanitario, así como la existencia de las instituciones que les podrían ayudar a actuar según esta normativa, y es posible que tengan muy poco acceso a los tipos de datos que los harían más eficaces en su tarea de reducir y prevenir el sufrimiento.
 

También es esencial entender que muchos médicos serán reacios a hacer presión en estas difíciles materias o a asesorar al respecto. Pueden pensar que carecen de la pericia pertinente para actuar y que les corresponde a otros, con conocimientos específicos y aptitudes especializadas, tomar medidas. Si los médicos han de asumir un papel más general, hay que permitir o posibilitar que empleen sus conocimientos y disipar su temor a aventurarse en aguas desconocidas. Quienes desean que los médicos participen más plenamente y que ejerzan su poder e influencia han de hacer frente, en primer lugar, a esos miedos.
 

Al exponer mis ideas acerca del cometido de la profesión médica, intentaré explorar esas materias, descubrir oportunidades y, naturalmente, responsabilidades. También intentaré determinar los ámbitos en los que se han tomado iniciativas y aquellos en que las condiciones parecen adecuadas para nuevas iniciativas.
 

Hablaré principalmente de los médicos. Pero éstos sólo son una de las varias categorías de profesionales de la asistencia sanitaria, todos los cuales tendrán deberes y oportunidades similares y relacionados. Así pues, mientras que algunas cosas que diga se relacionarán en particular con el conocimiento específico de los médicos y su puesto en la sociedad, muchas más se aplicarán a todos los profesionales del sector de la salud.

El primer cometido de la profesión médica es el de poner de manifiesto las consecuencias de los conflictos para la salud, que pueden prolongarse durante varias generaciones. Los médicos han de promover la resolución de los conflictos y apoyar a quienes procuran evitar las guerras. En esta tarea, nadie más indicado que ellos para exponer con claridad la naturaleza de los sufrimientos que causan los conflictos. Deben estar preparados para rehusar conceptos tales como “ataque quirúrgico”, y para poner de relieve la muerte, las enfermedades y las discapacidades que acarrea el uso de las armas, sean de “alta tecnología” o no.

  Los médicos y la política  

 
La acción que realicen los médicos depende de si son conscientes de que pueden desempeñar un papel político como grupo o si creen que su cometido se limita a asesorar directamente sobre asuntos de salud. En la práctica, los médicos también deben considerar cómo deben asesorar e intentar intervenir en la solución de los conflictos. Es posible que como individuos piensen que no tienen nada que ofrecer, pero colectivamente pueden sumar sus voces para exponer la opinión de toda la profesión. Esto tiene necesariamente consecuencias para las asociaciones en las que se agrupan los médicos: colegios nacionales y sociedades de especialistas. Estas organizaciones deben responder a los deseos de sus integrantes y, en ocasiones, también los deben animar a ocuparse de nuevos asuntos. Los que trabajan en estas organizaciones, ya sea como parte de la plantilla o como representantes electos, deben buscar oportunidades para facilitar datos profesionales y colaborar con sus organizaciones hermanas para velar por que el asesoramiento o las pruebas proporcionadas sean coherentes, amplios y de peso.
 

No es sencillamente aceptable que las asociaciones de médicos descarguen en otros la responsabilidad de encontrar oportunidades para expresar su opinión, de ejercer presión, de hacer campaña o de influir de cualquier otro modo en quienes toman las decisiones. Los médicos han demostrado en muchos ámbitos su habilidad para influir en la opinión pública. En la mayoría de los países, son personas respetadas por la población en general. Pertenecen a las capas más instruidas y mejor pagadas de la sociedad. Su educación y sus conocimientos son un lazo común entre ellos y, por lo tanto, pueden fácilmente organizarse en grupos, especialmente para examinar cuestiones científicas o médicas. Estos factores deberían usarse en beneficio de la “salud pública”, lo que debe incluir la labor de cabildeo y otras intervenciones para concienciar a los políticos y a la población de la gravedad de los sufrimientos que ocasionan los conflictos. Los médicos también deberían buscar la manera tanto de prever los potenciales sufrimientos como de mitigarlos.
 

A veces los facultativos afirman que no se pueden comprometer a hacer campaña contra los conflictos, o contra ciertas armas, ni siquiera en favor de ciertas normas en la ayuda h umanitaria, porque –según dicen– no están “calificados” o no son expertos. Pero esto no les impide que opinar sobre el hábito de fumar o sobre el VIH y la política sanitaria. Es simplemente necesario que vean los conflictos y las armas en una clara perspectiva de salud pública.
 

Los médicos reacios a entablar este debate han de darse cuenta de que su renuencia satisfará a quienes desean mantener los argumentos humanitarios en un segundo plano o fomentar el miedo, los prejuicios y la ira, que son los prerrequisitos del apoyo público a los conflictos. En los primeros días de la Guerra de las Malvinas y de la Guerra del Golfo, las voces de los que advirtieron, en el Reino Unido, que habría inevitablemente soldados británicos que morirían o resultarían heridos no fueron bien acogidos. Un reconocimiento explícito de las crueldades y del sufrimiento no favorece el respaldo de la opinión pública a quienes desean entrar en guerra y, en esa fase, los llamamientos humanitarios y las apelaciones a la prudencia no convienen a sus propósitos.
 

  El uso de los conocimientos médicos en los conflictos  

 
Tanto si los médicos y los otros profesionales de la salud aceptan su papel como si no, es inevitable que sus capacidades y conocimientos profesiones desempeñen un papel en los conflictos. Al aliviar el sufrimiento directo de los combatientes en el campo de batalla y al reducir el número de víctimas, pueden hacer la guerra más tolerable. Durante la Guerra de Vietnam se dijo que el apoyo de la opinión pública al mensaje contra la guerra estaba directamente relacionado con el número de bolsas con muertos enviadas a casa. Si la asistencia médica no hubiera estado peor organizada, si hubiera sido menos eficaz y menos exitosa, habrían muerto más combatientes y es posible que la opinión pública hubiera rechazado antes la guerra y de manera más amplia. Muchas organizaciones médicas est án de acuerdo en que cuando los médicos vean a personas a las que se les han infligido castigos de índole fundamentalistas, ellos no deben colaborar para mitigar tales sufrimientos, realizando, por ejemplo, amputaciones rituales. Nadie propone que los médicos adopten una actitud equivalente con respecto a la guerra denegando la asistencia médica, pero el corolario es que han de ser muy claros con el público sobre el sufrimiento que ven y tratan.
 

Los médicos tienen una posición única para observar los efectos de un conflicto en la población entera, así como para determinar a las personas más afectadas. Son los profesionales de la salud, especialmente los médicos, quienes firman los certificados de defunción, quienes tratan a los heridos y quienes registran tanto las causas como los efectos de las heridas. También detectan y tratan las epidemias y las enfermedades carenciales, ya sea por pobreza o por razones sociales, y lo hacen tanto para los combatientes como para los no combatientes. Los médicos están acostumbrados a trabajar con estadísticas, en particular con datos epidemiológicos, que requieren una cuidadosa interpretación. La interpretación de los datos epidemiológicos generales y la de las tendencias en las heridas causadas por arma tienen mucho en común.
 

  La neutralidad médica  

 
Cuando los médicos tratan a los heridos, están éticamente obligados a hacerlo sin tomar en consideración el sexo, la raza, la nacionalidad, la religión o las opiniones políticas de la persona herida, ni cualquier otro criterio. Los conceptos de imparcialidad médica y de neutralidad médica nacieron de la obligación de los médicos de prestar sus servicios a quienquiera que necesite su ayuda. Esto, en términos de derecho internacional humanitario, descarta efectivamente al personal y a las instituciones sanitarias como blancos legítimos. No obstante, uno de los cambios observad os en los conflictos de la última década ha sido una disminución del respeto por la actividad médica y la elección deliberada de los médicos y los hospitales como blancos. Cuando se ponen así en peligro tanto la asistencia sanitaria como a quienes la prestan, las entidades que proporcionan personal e instalaciones médicas pueden verse forzadas a reconsiderar su ayuda. En Ruanda, Bosnia-Herzegovina y Kosovo, hubo clara evidencia de ataques deliberados contra médicos e instalaciones médicas. También se han vivido problemas similares en Sierra Leona, Timor Oriental y Chechenia, donde se han producido ataques contra los profesionales de la salud y otros civiles. Algunos dirigentes tomaron como blanco a médicos que estaban cumpliendo su obligación ética de prestar asistencia sin discriminación.
 

El conflicto de Kosovo brinda material para un estudio integral de casos que evidencian cómo el personal sanitario continúa realizando su trabajo según sus obligaciones éticas, cómo es atacado por hacerlo y cómo se convierte finalmente en un blanco perfecto. Los conflictos en la antigua Yugoslavia muestran asimismo cómo la neutralidad y la seguridad de las instituciones médicas fueron violadas sistemáticamente. Esto pone en parte de manifiesto los problemas que afronta el derecho internacional humanitario, que a su vez reflejan la naturaleza histórica de conflictos entre Estados. Es evidente que el derecho humanitario debe tratar de forma más clara las dificultades que surgen en las guerras entre Estados. Aunque cuando los conflictos no estén cubiertos por los Convenios de Ginebra de 1949, los códigos deontológicos internacionales continúan rigiendo los deberes de los médicos. Por lo tanto, éstos siguen obligados a ayudar a todos los pacientes independientemente de su nacionalidad, ideas políticas, raza, religión, etc., y sin tener incluso en cuenta su propia seguridad personal, ya que la protección que les ofrecen el derecho consuetudinario y los tratados internacionales puede ser limitada.
 

Recientemente, miembros de las fuerzas armadas de algunos Estados y de grupos rebeldes han menospreciado la neutralidad de las instituciones sanitarias que tienen derecho a protección según los Convenios de Ginebra y el derecho consuetudinario internacional. Durante el conflicto de Sierra Leona se afirmó que las fuerzas de paz de las Naciones Unidas (de Nigeria) irrumpieron en un hospital y ejecutaron a unos 28 pacientes sospechosos de ser rebeldes, entre ellos dos niños. El hecho de que las fuerzas rebeldes hubieran cometido, al parecer, atrocidades similares no es una excusa; si las tropas de las Naciones Unidas hacen caso omiso del derecho internacional humanitario no se puede esperar que los demás lo respeten.

La neutralidad médica tiene por objeto cumplir la tradición ética hipocrática en medicina, con lo cual certifica que, al proteger al personal médico y las instalaciones médicas en las que éste trabaja, se puede aliviar el sufrimiento que engendra la guerra. Por lo tanto, los médicos deben tomar parte en una campaña sistemática para persuadir a los Estados a reconocer de forma explícita la importancia de la neutralidad médica, independientemente de las circunstancias políticas que atraviesen dichos Estados.
 

Debido a su preocupación por el creciente número de violaciones de la neutralidad médica, varias asociaciones profesionales de la salud y organizaciones de defensa de los derechos humanos han hecho durante algún tiempo presión en pro de un relator especial para las violaciones de la neutralidad médica en el sistema de las Naciones Unidas. El propósito sería recopilar datos sobre las violaciones e investigar cómo y cuándo sucedieron. También de tomar medidas contra los Estados que permitan que sucedan tales violaciones. Dicho relator basaría su trabajo en los códigos vigentes de ética médica. El grado de apoyo a esta idea está aumentando, lo que tal vez refleje directamente el creciente reconocimiento de esta realidad. El mero hecho de reconocer explícitamente la neutralidad médica debe mejorar su condición y el respeto hacia ella.
 

Es obvio que la recopilación de datos por un relator requiere la contribución de todos los profesionales de la salud. En primer lugar, deben continuar cumpliendo sus obligaciones éticas y, en segundo lugar, han de notificar de forma sistemática cualquier violación y tomar nota del papel del Estado, del ejército o de otras entidades en tales violaciones.
 

Aparte de las violaciones de la neutralidad e incluso del trato que reciben las personas, los médicos detectan múltiples enfermedades en las zonas de conflicto. Gran parte de la morbididad y de la mortalidad durante los conflictos –el sufrimiento– se debe a los efectos “clásicos” de las hostilidades sobre la salud pública. Se trata sencillamente de que la destrucción de las infraestructuras acarrea la enfermedad y la muerte. En épocas de conflicto, aunque la población civil no sea desplazada, se altera con frecuencia el funcionamiento del abastecimiento de agua y de los desagües, así como del suministro de energía y, por consiguiente, de la calefacción, de la luz, de los sistemas de refrigeración y del aire acondicionado. Asimismo, se perturba el suministro de alimentos, lo que en muchos países significa, a su vez, la pérdida de ingresos de los agricultores. Todo esto aumenta la probabilidad de enfermedades epidémicas, especialmente diarréicas, junto con otras enfermedades letales que afectan a la vulnerable población de los más jóvenes y ancianos. Los médicos están inevitablemente implicados en la planificación de la lucha contra estas enfermedades entre los no combatientes y, en muchos casos, entre la población desplazada.
 

  Las lecciones médicas de los conflictos  

 
Incluso donde los médicos han rehusado desempeñar un papel en la política local, nacional o internacio nal, la profesión médica siempre ha estado implicada en los conflictos. A lo largo de la historia, los curanderos y, más tarde, el personal asistencial capacitado en distintos ámbitos ha socorrido a los heridos en combate. Desde Solferino, el personal sanitario ha cumplido un cometido cada vez más importante en la tarea de asistir a los desplazados por la guerra. El desarrollo de diversos servicios se ha reflejado en el desarrollo de la capacitación de diferentes categorías de trabajadores de la salud.
 

En algunos casos, los conflictos han dado un gran impulso al desarrollo, tanto por lo que se refiere a la calidad de la formación como a la prestación de servicios o a la investigación médica pura. Los comentarios de Florence Nightingale sobre la deficiente organización y asistencia de enfermería a los soldados heridos en la Guerra de Crimea tuvieron un impacto duradero en la capacitación de las enfermeras, al menos en el Reino Unido. La necesidad de atender a soldados con quemaduras extensas durante la Segunda Guerra Mundial fue un importante factor en el desarrollo del tratamiento de estas lesiones y de la cirugía plástica reconstructiva.
 

A pesar de estos ejemplos de gestión de las crisis, se ha dedicado muy poco tiempo a estudiar qué labor podría realizar, de manera más sistemática, el personal sanitario, especialmente la profesión médica, para reducir y aliviar el sufrimiento inherente a los conflictos.
 

Es evidente que la guerra causa muertes, pero también ocasiona sufrimientos. Estos sufrimientos tienen diversas causas, que están directa o indirectamente relacionadas con la índole y la duración de la guerra, las armas utilizadas y las medidas que toman los Gobiernos y otras autoridades para mitigar sus efectos. Si no determinamos y examinamos en primer lugar esos factores, es muy poco lo que podemos hacer para paliar o limitar el sufrimiento. Las personas que están en la zona efectiva de combate o cerca de ésta corr en el mayor riesgo, pero la naturaleza de las guerras modernas hace que corran peligro incluso quienes no abandonan sus hogares. Nunca se insistirá demasiado en que las guerras actuales no se libran en lejanos campos de batalla, sino en torno a las ciudades y pueblos en los que vive la población local.
 

Gran parte del sufrimiento y de las muertes son un efecto directo de las armas. El papel tradicional de los médicos en respuesta a esto ha sido considerar los efectos de las armas según las heridas que causan y preparar la manera tratarlas. Así pues, la medicina de guerra ha estudiado los efectos de las quemaduras y ha desarrollado métodos para tratarlas y para reconstruir después los tejidos dañados. Los cirujanos han hecho asimismo enormes progresos en el tratamiento de las quemaduras, las heridas de bala, las heridas por minas antipersonal y otras lesiones en los conflictos. En el Reino Unido se reconoce que algunos de los más importantes avances en el tratamiento de los traumatismos vinieron de Irlanda del Norte, donde eran a menudo el resultado de incidentes tales como la explosión de bombas y los “fusilamientos de castigo”, que formaban parte de los denominados " disturbios " .
 

En algunos países, los conflictos pueden incluir ataques dirigidos contra determinadas personas y su sometimiento a castigos rituales. El conflicto puede enfrentar a quienes profesan creencias fundamentalistas con los partidarios de un régimen menos absolutista. Las actividades médicas pueden considerarse en ambos bandos como apoyo a su causa, en lugar de como una manifestación de imparcialidad médica. En estas circunstancias, los médicos tienen que decidir si pactan con quienes infringen tales castigos o si se oponen a ellos. Esto ha planteado un importante problema a los médicos que trabajan para diversas instituciones en Afganistán. ¿Deben ayudar a los talibán a efectuar amputaciones de castigo según la ley Sharia , deben tratar a los prisioneros después o deben adoptar una actitud purista y negarse a prestar cualquier tipo de ayuda, sabiendo que esto puede aumentar los niveles de morbididad y de mortalidad? En la búsqueda de soluciones, las organizaciones concernidas han de tener efectivamente en cuenta no sólo a la persona que está siendo castigada, sino también el efecto que su negativa podría tener sobre futuros castigos.
 

Además, los médicos que prestan asistencia en zonas de conflicto deben estar alerta a las violaciones de los derechos humanos. La existencia de los Tribunales Penales Internacionales para la antigua Yugoslavia y para Ruanda, así como de la Corte Penal Internacional, quiere decir que estos médicos deben estar preparados para dar testimonio. Es sin duda probable que sus datos epidemiológicos sean útiles para demostrar si ciertas formas de malos tratos estaban planificadas y pueden constituir de hecho crímenes de guerra. Si, por una parte, es posible recopilar datos, dichos organismos afrontan, por otra, un dilema: cuándo denunciar la violaciones que han observado. Hablar pronto puede alertar a otras organizaciones, y naturalmente a las Naciones Unidas, sobre la necesidad de intervenir, pero también puede ocasionar la expulsión de la institución e incrementar el nivel global de sufrimiento.
 

Por otro lado, los médicos deben persuadir a los organismos que proporcionan socorros de emergencia y otros tipos de ayuda humanitaria para que orienten su asistencia y servicios a las necesidades reales.
 

Los daños ocasionados a la infraestructura civil, el desplazamiento de parte de la población y la perturbación de los canales de abastecimiento, de la agricultura y de otras industrias abocan en todo caso a la pobreza y, a menudo, a una indigencia extrema. Estas condiciones sociales no sólo suponen un peligro inmediato, sino que tienen también efectos a largo plazo, especialmente para los niños. Los efectos nocivos del conf licto continuarán, por lo tanto, durante muchos años, más allá de sus límites aparentes.
 

  La violación como arma de guerra  

 
Las violaciones sexuales han de considerarse hoy como otra “arma de guerra”. A lo largo de la historia ha formado parte de la guerra, pero se están practicando cada vez más de manera organizada en los conflictos modernos. Es un arma que se usa de diversos modos, verbigracia: como agente genocida, acompañado con frecuencia de la transmisión deliberada del VIH; como medio para causar una vergüenza permanente, especialmente en el caso de las mujeres musulmanas en los últimos conflictos; o como la prostitución forzosa, en particular la de las mujeres que fueron utilizadas por los japoneses para solazarse durante la Segunda Guerra Mundial. Los Tribunales Penales Internacionales para la antigua Yugoslavia y para Ruanda han reconocido que la violación es un crimen de guerra y, en algunos casos, un intento de genocidio. Los médicos que tratan a las víctimas de violaciones han de ser sensibles al entorno cultural, al estado psicológico y físico de las mujeres y a la necesidad de presentar pruebas a los tribunales penales. Con demasiada frecuencia la asistencia que se presta a estas mujeres no tiene suficientemente en cuenta sus necesidades y sus condiciones culturales. Cuando presten esta asistencia, los médicos y las instituciones para las que éstos trabajan deben analizar las necesidades asistenciales y los marcos culturales con las propias afectadas.
 

Existen muchas teorías sobre las razones de las violaciones, que van de considerarlas como manifestaciones naturales de furia y sexualidad, o como campañas organizadas para destruir la moral del enemigo e incluso como genocidio. En cierto modo estos motivos no hacen generalmente al caso, con excepción de los actos de genocidio, que tienen un significado jurídico particular. Lo que importa es qu e sus víctimas necesitan ayuda de los médicos y demás personal sanitario. Es fácil para los médicos pensar en las consecuencias físicas inmediatas de la violación y no tener en cuenta las consecuencias psicológicas y sociales a largo plazo. Al considerar su papel asistencial, estos profesionales han de entender, para proporcionar los servicios adecuados, el contexto en que sucedieron las violaciones, la actitud de la correspondiente sociedad hacia la mujer violada, y la disponibilidad de otros servicios, como la medicina genitourinaria, el aborto y el apoyo psicológico.

La sensibilidad a los factores sociales y culturales es importante para todos los aspectos de la asistencia médica y sanitaria. Su necesidad es más acusada en relación con la actividad sexual. Los servicios de ayuda a las mujeres que han sido violadas deben ser conscientes del contexto cultural en que viven las víctimas. Esto debe incluir la sensibilidad al factor religioso y a otros factores, así como servicios de traducción “independientes” adecuados.
 

  Guerra y salud pública  

 
Puede afirmarse que gran parte de los demás sufrimientos tiene una causa directa de “salud pública”, debido a la perturbación de las infraestructuras sociales. Esta puede tener un origen directo o indirecto, es decir, un trastorno físico de las principales sistemas de abastecimiento de agua, alcantarillado y redes de comunicación, incluidas las carreteras, o el desplazamiento de la problación de las ciudades y los pueblos a campamentos de refugiados carentes de infraestructura.
 

Históricamente, los conflictos acarrearon a menudo el “saqueo” de las ciudades, algunas veces después de un largo periodo de asedio. La ciudad derrotada era arrasada, para evitar que sus habitantes retuvieran algo de poder o capacidad para resistir a sus conquistadores. En el siglo XX las ciudades fueron devastadas mediante la " guerra relámpago " , que tenía el mismo efecto: destruir las viviendas, los sistemas de abastecimiento de agua y de alcantarillado, así como los suministros de energía. El efecto sobre la población civil era casi igual. Quienes que no resultaban heridos o no morían por la fuerza destructora inicial quedaban sin vivienda y agua potable. Las condiciones médicas que se observan también son similares: enfermedades diarréicas, desnutrición e hipotermia, o riesgo de ellas, así como las secuelas físicas directas del derrumbamiento de los edificios, etc. 
 

Los conflictos dan también lugar a tierras yermas, especialmente debido a su contaminación con minas antipersonal. La presencia de estos artefactos hace la tierra inservible y ocasiona a menudo una desnutrición generalizada. Mientras que las heridas causadas por la explosión de las minas están bien catalogadas, la descripción de las enfermedades carenciales, aún más comunes, es menos completa.
 

En estas circunstancias, la población sufre tanto física como psicológicamente. Los traumas del último tipo son particularmente comunes en las personas desplazadas. En nuestros intentos por ayudarlos a sobrevivir, olvidamos con frecuencia, o no tenemos en cuenta, las consecuencias del desplazamiento. Entre estas cabe mencionar la perturbación de las redes de apoyo familiares y sociales, además de un sentimiento de inseguridad potencialmente permanente y una excesiva preocupación por la seguridad física.
 

  Emplear los conocimientos médicos especializados  

 
Los médicos que participan en el proceso político en sus países actúan como cualquier otro político, en la medida en que renuncian a sus credenciales clínicas. No cabe esperar que utilicen su conocimientos clínicos o todo su “arte” diagnóstico y terapéutico en la prevención y la resolución de los conflictos. Pero si otros profesiona les sanitarios les presionan y les presentan datos clínicos y sobre la salud pública, serían más capaces que sus otros colegas políticos de evaluar esa información y aplicarla a la situación sanitaria. Por otro lado, su capacidad de defenderse de eventuales acusaciones de inhumanidad sería menor si está claro que disponen de los conocimientos especializados para interpretar los datos recibidos en función de sus efectos sobre la población. Los médicos podrían actuar de diversas maneras:
 

  • podrían alentar a las cadenas de radio y televisión a presentar la guerra y los conflictos tal y como son en realidad, mostrando los efectos devastadores que tienen las armas sobre las personas. Deberían oponerse firmemente al " saneamiento " de la guerra por los medios informativos, haciéndola así más aceptable para el público en general.

  • deben emplear sus conocimientos médicos especializados para comentar los conflictos y poner de relieve sus efectos reales. Deben ser categóricos acerca de los sufrimientos humanos, dejando claro que es imposible hacer respetar los límites y que los padecimientos se extenderán mucho más allá de la zona de combate y de los combatientes mismos.

  • deben explicar la epidemiología del conflicto, y especialmente las cuestiones relacionadas con la salud pública, tales como las enfermedades y las muertes que ocasionará el deterioro del abastecimiento de agua y del alcantarillado o el desplazamiento de la población. Si los médicos piensan que no tienen los conocimientos especializados necesarios, se les debe ayudar a entender que gran parte de lo que pueden hacer para mitigar el sufrimiento tiene que ver con la salud pública y la epidemiología. Una mínima comprensión de la epidemiología de la guerra es una útil herramienta para intervenciones importantes y eficaces.

  El proyecto SIrUS  

 
Por supue sto, las citadas posibilidades no son las únicas maneras como los médicos pueden hacer valer su pericia e influencia. El proyecto SIrUS del CICR ha puesto claramente de relieve el papel que los médicos y otros desempeñan en la legitimación –o no– de las nuevas armas [1 ] . Los conocimientos médicos, adquiridos en los conflictos, sobre los efectos de las armas deben emplearse para predecir los tipos de heridas que esas armas pueden producir, lo que facilita la labor del personal sanitario, permitiéndole dar respuestas objetivas a algunos de los interrogantes que plantean las nuevas armas. Aunque aún no está claro en qué medida este proyecto afectará al procedimiento de autorización de nuevas armas, es inevitable que tenga alguna repercusión.
 

Pero el desarrollo de este proyecto también demuestra que hay muchas personas que no desean que los médicos participen en la evaluación de las armas. El antagonismo que algunos han demostrado plantea la cuestión de las razones de esta renuencia. ¿Creen de verdad que el asunto es demasiado complicado? ¿O que los datos epidemiológicos son demasiado inconsistentes? ¿O tienen miedo de que una evaluación científica objetiva, con un núcleo humanitario, limite la libertad de los Estados y de quienes proyectan y fabrican armas para producir “nuevas” armas? La ventaja tecnológica que algunos Estados tienen sobre otros podría disminuir si la medicina se aliara con el derecho internacional humanitario y controlara el desarrollo de algunos tipos de armas.
 

El proyecto SIrUS me devuelve al comienzo de este artículo, a saber, al papel de los médicos no sólo como individuos, sino como organizaciones. En cada nación, los médicos pueden actuar juntos e intentar ejercer una influencia política. Al agruparse a nivel internacional, los médicos pueden ejercer aún más influencia, porque tales agrupaciones pueden evitar unos aparentes estigmas político-partidistas. La eficacia de tales grupos se observa en el trabajo de la Asociación Inte rnacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear, de Physicians for Human Rights y de otras muchas organizaciones, de las que los médicos forman una parte importante. La Asociación Médica Mundial, como organización de las asociaciones médicas nacionales de muchos países, podría ser uno de los más poderosos de tales grupos. Pero esto también pone de manifiesto un problema: muchas de sus asociaciones miembros no están acostumbradas a emprender acciones relevantes, especialmente donde puedan crearles conflictos con sus Gobiernos o con otras entidades. Los miembros que suelen emprender tales acciones deben ayudar a los que aún no lo han hecho; la alternativa sería que la Asociación Médica Mundial se convirtiera en un grupo que ejerza presión sólo en provecho de sus miembros, y no por razones de “salud pública”. Hay asociaciones, como la Asociación Médica Turca, que han actuado de manera ejemplar para poner de relieve las violaciones de los derechos humanos a nivel nacional. Su deseo de asumir un papel humanitario más amplio debe ayudar a otros a examinar lo que ellos podrían hacer.
 

  Conclusión  

 
En resumen, los médicos tienen tres cometidos principales. El primero es tratar de reducir a un mínimo el sufrimiento que causan los conflictos, poniendo sus conocimientos y capacidades como especialistas al servicio de las personas afectadas. El segundo es emplear los principios epidemiológicos y los datos recopilados para intentar reducir el potencial de sufrimiento. El tercero es evitar el " saneamiento " de la guerra en su aspecto médico y mostrar, en cambio, la cara real del sufrimiento que esa guerra ocasiona, haciendo todo lo posible para que esto contribuya a que cambie la opinión pública y, con el tiempo, la opinión política. El papel de los médicos no es único, otras muchas personas pueden realizar todas estas tareas o parte de ellas, pero la contribución de los médicos es cuanto menos poco habitual, y tal vez única, debido a la profundidad y la amplitud potenciales de sus conocimientos, a su autoridad y al respeto que pueden aportar para cumplirlas. Si no se comprometen en este esfuerzo, seguirán ocupados en tratar una morbididad que se podría reducir y posiblemente evitar.
 

El mejor modo de vencer la renuencia que muchos médicos sienten a comprometerse en este difícil debate y en la toma de decisiones es mediante su agrupación profesional, tanto a nivel nacional como internacional. Esto da profundidad de conocimientos y habilidades, despolitiza las decisiones clave y promueve el debate internacional. Los médicos pueden prevenir el sufrimiento o reducirlo al mínimo. Uniendo sus esfuerzos pueden alcanzar este objetivo.
 

La profesora Vivienne Nathanson es jefa del Grupo Profesional de Recursos e Investigación de la Asociación Médica Británica, Reino Unido.
 
 

  Notas  

1. Robin M. Coupland, FRCS, y Peter Herby, “Review of the legality of weapons, a new approach: the Project SirUS”, RICR ; n° 385, septiembre de 1999, p. 583.




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